CUESTIONARIO RETIRO AYUNO

Estos grupos de ayuno son guiados por una persona con experiencia en ayunos, sólo para personas «sanas».
Si tienes algún problema de salud, rogamos nos lo comuniques para poder valorar si puedes participar o no. En muchos casos de enfermedades leves se puede participar con la colaboración de nuestro medico con experiencia en ayunos.

PERSONAS QUE NO PUEDEN REALIZAR UN AYUNO: embarazadas, anoréxicas, tratamiento de quimioterapia, problemas graves de corazón, insuficiencia renal, depresión y diabéticos.

REQUERIDO*

NOMBRE*

F. NACIMIENTO*

TELÉFONO*

PROFESIÓN*

E-MAIL*

¿Cómo nos has conocido?*

¿Motivo del ayuno?*

¿Qué espera conseguir?*

¿Consume habitualmente alcohol?*
SINO
¿Qué cantidad diaria?

¿Consume habitualmente harinas refinadas, pan blanco?*
SINO
¿Con qué frecuencia?

¿Consume habitualmente azúcar, bollería industrial?*
SINO
¿Con qué frecuencia?

¿Consume habitualmente lácteos y derivados?*
SINO
¿Con qué frecuencia?

¿Consume habitualmente carnes y embutidos?*
SINO
¿Con qué frecuencia?

¿Consume legumbres?*
SINO
¿Con qué frecuencia?

¿De que clase?

¿Consume cereales integrales?*
SINO
¿Con qué frecuencia?

¿De que clase?

¿Consume verduras?*
SINO
¿Con qué frecuencia?

Tipo de verdura

¿Cuántas comidas hace al día?*
UNADOSTRESCUATROMAS DE CUATRO

¿Comes en casa o fuera de ella?*
EN CASAFUERA DE CASA

¿Te siente cansado y con pocas energías?*
SINO

¿Se siente estresado?*
SINO

¿Cuántas horas duermes?*

¿Te cuesta conciliar el sueño?*
SINO

¿Haces deporte?*
SINO
¿De qué tipo?

¿Cuántas deposiciones haces al día?*

¿Cuantas veces orinas al día?*

¿Le han operado de algo?*
SINO
En caso afirmativo indicar la medicación

¿Quien cocina en casa?*

¿Comes tranquila, masticas cada bocado 20 veces?*
SINO

¿comes entre horas?*

ANTECEDENTES CLÍNICOS

Marque las enfermedad/es que haya padecido o padezca*
ALERGIASINTOLERANCIASJAQUECAOÍDOSMAREOSDIABETESESTOMAGORESPIRATORIOSRENALESCARDIOPATIASHIPOTENSIÓNHIPERTENSIÓNTRASTORNO MENSTRUALFIBROMIALGIASARTROSISHEPATITISHIGADOTIROIDESTUMORESCANCER

Otras informaciones/Enfermedades que debiéramos conocer:

En conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que sus datos personales serán tratados y quedarán incorporados en ficheros, con la finalidad de prestarles los servicios solicitados.
Así mismo, le informamos que usted podrá ejecutar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición.
En cualquier caso sus datos serán considerados confidenciales y solamente serán utilizados con fines internos.

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